CAJA NACIONAL DE SALUD

DEPARTAMENTO DE AFILIACION

AVISO DE AFILIACION Y REINGRESO DEL TRABAJADOR

Apellido paterno

Apellido materno

Nombre trabajador

Numero asegurado

Fecha de nacimiento

Dia

Mes

Año

Sexo

Domicilio del trabajador

Zona

Calle

N.-

Localidad

Salario Mensual

Ocupacion actual

Fecha de ingreso al trabajo

Dia

Mes

Año

Nombre o razon social del empleador

Numero del empleador

Lugar y Fecha